Contoh Surat Keterangan Lahir Dari Desa

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 470 / 01 / PD-MM / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mulang Maya Kecamatan Kotabumi Selatan Kabupaten Lampung UtaraMenerangkan bahwa :

Nama	:	CLARA MEISYHA
Tempat Tanggal Lahir	:	Liwa, 27 Maret 2016
Jenis Kelamin	:	Perempuan
Alamat	:	Dusun Gunung Anggar RT/RW 001/007 Desa Mulang Maya Kec. Kotabumi Selatan Ka. Lampung Utara

Dengan ini membenarkan bahwa nama tersebut adalah Penduduk Desa Mulang Maya Kecamatan Kotabumi Selatan Kabupaten Lampung Utara dan nama tersebut telah lahir pada Tanggal 27 Maret 2016 di Liwa anak ke 2 ( Dua )  dari pasangan Bapak Selamet Riyadi  dan  Ibu Fitriyana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulang  Maya, 16 Mei  2018 KEPALA DESA MULANG MAYA A L W A N