Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Desa

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 141 / 2 / PD-MM / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mulang Maya Kecamatan Kotabumi Selatan  Kabupaten Lampung Utara Menerangkan bahwa:

Nama NIK	: :
Tempat Tanggal Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Kewarganegaraan	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mulang Maya Kecamatan Kotabumi Selatan Isteri dari KK yang bernama BUDI yang  tergolong / termasuk dari keluarga yang kurang / tidak  Mampu dan saat ini memerlukan bantuan untuk Mengurus BPJS PBI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulang Maya, 17 Mei 2018 Kepala Desa Mulang Maya A L W A N